Programlı hemodiyalize giren son dönem böbrek yetmezliği hastalarında hemodiyalizin elektrokardiyografik parametreler üzerine olan etkisi

Abstract

ÖZET Diyaliz hastalarında kardiyovasküler nedenler en başta gelen morbidite ve mortalite sebebidir. Ani kardiyak ölümler kardiyovasküler nedenlere bağlı ölümler içinde en büyük paya sahiptir. Hemodiyalizin hızlı volüm ve elektrolit konsantrasyonu değişimlerine bağlı olarak proaritmojenik etki göstererek malign artimilere yol açıp açmayacağı önemli bir tartışma konusudur. Bu nedenle diyalizin proaritmojenik olup olmadığını inceleyen fazla sayıda çalışma yapılmaktadır. Amaç: Hemodiyaliz tedavisi gören son dönem böbrek yetmezliği hastalarında hemdiyalizle sıvı çekilmesinin elektrokardiyografik parametreler üzerine olan etkilerini araştırmak amacıyla bu çalışmayı planladık. Materyal ve Metod: Bu çalışmaya Aralık 2008 ve Temmuz 2009 tarihleri arasında Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi hemodiyaliz ünitesi ve kardiyoloji kliniğinde son dönem böbrek yetmezliği tanısı konulmuş olan hastalar arasından seçilmiş toplam 62 hemodiyaliz hastası alınmıştır. Çalışmaya; 3 aydan kısa süreli hemodiyaliz tedavisi almakta olan, EKG'sin de akut koroner sendrom şüphesi olan, perikardiyal effüzyonu olan, gönüllü katılmak istemeyen hastalar ve EKG'sin de dal bloğu bulunan hastalar alınmamıştır. Hastaların hemodiyalizden önce ve sonra kan tahlilleri ve 12 derivasyonlu EKG örnekleri alındı. EKG parametreleri sonrasında 2 farklı EKG okuyucusu tarafından Elektronik Digital Caliper (Resolution:mm/ 0.0005'') cihazıyla değerlendirilmiştir. Bulgular: Hemodiyaliz sonrası elektrolit düzeylerinden özellikle potasyum düzeyinde azalma saptanmakla beraber, hemodiyaliz öncesi ve sonrası ortalama Na , K iyonize Ca değerleri normal değer aralığında saptanmıştır. Hemodiyaliz öncesi - sonrası sırasıyla P dalga amplitüdü :1.29±0.53 - 1.42±0.62 (p<0.001), QRS: 87.88±21.52 - 97.38±20.56 (p<0.001) QRS amplitüdü: 7.77±3.52 - 9.3±4.2 (p<0.001), QT dispersiyonu(QTd) değeri:61.96±25.06 - 74.35±24.95(p<0.001), QTc dispersiyonu:71.57±28.40 - 86.83±27.58 (p<0.001),V1S+V5R amplitüdleri toplamı:20.05±9.27 - 23.05±11.31(p<0.001) ,toplam QRS amplitüdü:127.77±38.74 - 148.77±44.81 (p<0.001) ve toplam QRS süresinde:1093.2±173.2 - 1190.1±159.07 (p<0.001) istatistiksel olarak anlamlı artışlar saptanırken, T dalga amplitüdü:32.70±12.68 - 27.88±11.02(p<0.001), QTc mesafesinde:444.87±43.98 - 430.36±36.84 (p:0.01) hemodiyaliz sonrası istatistiksel olarak anlamlı düşüşler saptanmıştır. Yapılan korelasyon anlizlerinde hemodiyalize bağlı kilo kaybı, çekilen mayi mikatarlarıyla beraber özellikle potasyum düzeyinde olmak üzere normal aralıklar içerisinde olsa bile elektrolitlerde meydana gelen değişimler elektrokardiyografik parametreler üzerinde etkili olduğu saptanmıştır. Sonuçlar:Özellikle konjestif kalp yetmezliği olan hasta gruplarında QRS süresinin önemli bir prognostik gösterge olduğu dikkate alınırsa; son dönem böbrek yetmezliği hastalarında QRS süresinde gözlenen artışlarda hemodiyalizle volüm çekilmesininde etkili olabileceği göz önünde bulundurularak davranılmalıdır. Ayrıca CRT planlanan konjestif kalp yetmezliği bulunan hasta gruplarında da QRS süresi önemli bir kriter olduğu için böyle durumlarda da yine hemodiyalizle volüm çekilmesinin etkili olabileceği dikkate alınmalıdır. Hemodiyaliz sonrası kuru ağırlık şartlarında çekilen EKG' deki QRS süresinin değerlendirilerek CRT kararının buna göre verilmesi daha mantıklı gözükmektedir. Hemodiyalizle sıvı çekilmesinden sonra V1S+V5R amplitüdleri toplamında meydana gelen artışlar; sol ventrikül hipertrofisi kriterlerinin uygulanmasında hemodiyalizin sonuçları değiştirebilecek kadar etkili bir faktör olabileceğini düşündürtmektedir. Son dönem böbrek yetmezliği hastalarında artış göstediği daha önceki çalışmalarda gösterilen QT dispersiyonu bizim çalışmamızda hemodiyalizden sonra artış göstermiştir. QT dispersiyonunda meydana gelen artışlar kardiyovasküler mortalite ve morbiditedeki artışla ilişkilidir.SUMMARY The main reason for morbidity and mortality in the patients undergoing chronic dialysis is cardiovascular diseases. sudden cardiac death has the major contribution in the cardiovascular deaths. İt is a crucial debate whether the proarythmic medium rendered by rapid volume and electrolite concentration changes in hemodialysis leads to malignant cardiac arhytmias . Thus, many investigations related to possible proarhytmogenic affects of hemodialysis are being done. Aim :We planned this study to investigate any affects of volume depletion by hemodialysis on electrocardiographic paramethers in the patiens with end-stage renal failure who undergo hemodialysis. Matherial and methods:Between december in 2008 and july in 2009, 62 patients selected among the patients diagnosed as end-stage renal failure in cardiology depatment and hemodialysis unit in 'Turkiye Yuksek Ihtisas hospital ' are included in the study. Bloods samples and 12-lead ECG records of the patients were taken before and after dialysis. The ECG paramethers taken were , then , evaluated by two different reader using Electronic Digital Caliper (resolution: mm/0.0005). Findings:Beside the fact that electrolite levels especially potasium levels were detected to be in lower values after hemodialysis, mean sodium, potasium and ionised calcium levels were in normal range before and after hemodialysis. While P wave amplitude , QRS amplitude QRS duration, QT dispertion, QTc dispertion , QT dispertion , total V1S+V5R amplitudes total QRS amplitudes and total QRS duration were increased after hemodialysis. P wave amplitude :1.29±0.53, 1.42±0.62 (p<0.001), QRS duration: 87.88±21.52, 97.38±20.56 (p<0.001), QRS amplitude: 7.77±3.52, 9.3±4.2 (p<0.001), QT disperson(QTd) :61.96±25.06 74.35±24.95(p<0.001) QTc dispersion:71.57±28.40,86.83±27.58 (p<0.001),total V1S+V5 amplitude:20.05±9.27,23.05±11.31(p<0.001),totalQRS amplitude:127.77±38.74 148.77±44.81 (p<0.001)and total QRS duration:1093.2±173.2,1190.1±159.07 (p<0.001) before and after hemodiaysis respectively. Statistically-important declines in T wave amplitude, QTc duration were detected,T wave amplitude:32.70±12.68, 27.88±11.02(p<0.001), QTc:444.87±43.98,430.36±36.84 (p:0.01) before and after hemodialysis respectively. İn the corelation analysis made, weight loss caused by hemodialysis led toelectrolyte changes, thus affecting electrocardiographic parameters even though the fluid volume removed and serum potasyum levels were in the normal range. Results :Taking into consideration that the QRS duration is an important prognostic indicator especially in patients with congestive heart failure, one should act by considering that increases in QRS duration in patiens with end-stage renal failure can also be affected by volume depletion through hemodialysis. This holds true also in patiens with congestive heath failure in whom CRT is planned. In such patients undergoing hemodialysis, the QRS duration is also an important criaterion for CRT implantation. It seems reasonable to re-evaluate the ECG after dry weight is reached with hemodialysis before CRT planning. The increase in sum of the amplitudes of V1S and V5R ECG derivations after hemodialysis leads one to consider that hemodialysis can be a considerable factor to change the results in ECG criteria application of left ventricular hypertrophy. QT dispertion , which has been shown to be increased in patients with end-stage renal failure in previous studies, also increased after hemodialysis in our study. The increase in QT dispertion is related to cardiovascular morbidity and mortality.